・氏名

・ご住所

・連絡先電話番号

・メールアドレス

・参加スタイル
個人で参加チームで参加（チーム参加の場合は参加者名簿を提出いただきます）

・リレーウォーク申し込み（参加費（寄付金）1000円、大・専生500円）

名

うち大学生・専門生名

うち高校生以下名

うちがんサバイバー　名

・オリジナルTシャツ購入（寄付金1500円）
S :着　
M :着　
L :着　
XL:着
XXL:着
受け取り方法
当日会場で受け取る実行委員会住所で受け取る

・ルミナリエ購入（寄付金500円/1枚）

枚

・参加費、Tシャツ代等支払い方法
事前に振り込む当日会場で支払う受け取り時に支払う
【振込先】 北陸銀行　富山南中央支店　(普)６１２０８３２
　　　　　 リレー.フォー.ライフ.ジャパントヤマジツコウイインカイ
　　　　　 ※振込手数料はご負担お願いいたします。

・ボランティア申し込み
ボランティアで協力します

・プライバシーポリシー
プライバシーポリシーについて同意します